Harmonizando sorrisos por meio de laminados cerâmicos

A busca pela estética, estimulada pela sociedade e pela imagem de artistas e modelos famosos, vem gerando um aumento na procura por cirurgiões-dentistas para melhorar a harmonia do sorriso. Entretanto, cabe ao profissional diagnosticar o que está originando essa desarmonia e mostrar as alternativas de tratamento mais adequadas. As pessoas com uma aparência dental harmônica são consideradas mais atraentes e, por isso, os profissionais clínicos necessitam saber o que a sociedade entende e percebe sobre beleza, harmonia e proporção.

Nas últimas décadas, dois fatos marcaram a mudança dos conceitos estéticos na Odontologia: o surgimento do clareamento dental de dentes vitais com o uso de moldeiras e os avanços na adesão, especialmente em dentina. Os conceitos de estética em Odontologia migraram para a cor e formato natural dos dentes, ou até uma cor mais clara, com aspecto artificial decorrente do clareamento dental.

Os laminados cerâmicos baseiam-se na ideia de reposição do esmalte dentário por uma fina lâmina de cerâmica aderida ao dente. Em alguns casos específicos, onde o dente já possui um formato expulsivo, não há necessidade de realização do preparo. Essas finas lâminas também são conhecidas como “lentes de contato” e possuem espessura que varia de 0,3 a 0,5mm.

A necessidade de preservar ao máximo a estrutura dental fez com que os cimentos resinosos tivessem a responsabilidade de suportar a adesão entre cerâmica e esmalte, tornando-se possível utilizar laminados cerâmicos cada vez mais finos e minimamente invasivos.

A seguir, foi selecionado um caso clínico de um paciente com 57 anos de idade, que apresentava insatisfação com o seu sorriso por este demonstrar vários pontos de desarmonia. Este paciente foi atendido no Curso de Imersão em Facetas, realizado na ABO de Pouso Alegre, Sul de Minas.

Caso clínico

As primeiras imagens mostram a vista geral do sorriso do paciente dentro do protocolo de fotografia de sorriso: fotografia frontal; meio perfil direito e esquerdo. A figura 1ª apresenta a tomada frontal, evidenciando uma desarmonia do sorriso, com os pontos de contato mesiais dos incisivos centrais superiores fora da linha sagital mediana, o incisivo lateral superior esquerdo girovertido e com diastema mesial, bem como o bordo incisal do canino superior direito mais alto que o canino esquerdo. A figura 1b mostra a tomada do lado direito evidenciando a dimensão mésio-distal limitada do incisivo lateral. A imagem 1c apresenta a tomada do lado esquerdo, evidenciando também uma dimensão mésio-distal limitada do incisivo lateral, mas com um agravante, que é a falta de papila entre o incisivo central e o lateral.

Dentro do Protocolo de Fotografia do Sorriso, o lábio em repouso e em oclusão é importante. A imagem 2a exibe o lábio em repouso e mostra que os dentes superiores ficam bastante em evidência, e recobertos parcialmente pelo lábio inferior. O diastema entre incisivos central e lateral esquerdos se mostra muito evidente, bem como a giroversão do incisivo lateral desarmonizam demasiadamente o sorriso. A figura 2b exibe a tomada fotográfica em oclusão, evidenciando uma mordida profunda, que deixa mais evidentes os dentes superiores. A linha vertical entre os incisivos centrais mostra-se inclinada, o que desarmoniza significativamente o sorriso.

As imagens 3a, b e c revelam as vistas do meio perfil direito, frontal e esquerdo, respectivamente, evidenciando uma saúde periodontal adequada, embora tenha uma perda de papila interdental entre incisivo central e lateral esquerdos, com significativa retração gengival nesta região, o que difere significativamente do lado direito, aumentando assim a complexidade do caso clínico. É importante salientar a uniformidade de cor e a integridade do esmalte dos dentes anteriores. O paciente utilizou o peróxido de carbamida a 10% (Whiteness Perfect 10%) com moldeiras. A uniformidade de cor dos dentes anteriores é fundamental para a técnica de facetas tipo “lente de contato”, devido a pouca espessura das lâminas, fato este que impede o uso de uma cerâmica mais opaca como base para corrigir cores mais saturadas ou mesmo de menor valor de um ou mais dentes.

A figura 4 exibe a análise dental, a fotografia intraoral com o traçado das linhas de referências horizontais baseadas na linha interpupilar (linhas azuis: zênites gengivais; linhas verdes: bordas incisais) e verticais baseada na linha glabela/mento (linha amarela). É importante observar que os zênites gengivais dos incisivos centrais e laterais se apresentam no mesmo plano, mas o mesmo não observamos nos caninos, sendo o zênite gengival do direito significativamente mais alto. As linhas verdes indicam uma desarmonia significativa entre os incisivos laterais e principalmente entre os caninos. A linha média facial não se mostra coincidente com o ponto de contato entre os incisivos centrais, mostrando um desvio à direita. Os longos eixos dentários (linhas vermelhas) apresentam-se harmônicos, convergentes para a linha sagital mediana. Os zênites gengivais (pontos roxos) têm contorno ascendente de incisivos centrais para caninos. Traçada uma linha imaginária entre o zênite gengival do incisivo central e o zênite do canino, o zênite do incisivo lateral deve se situar nesta linha ou abaixo da mesma para proporcionar harmonia no sorriso, o que observamos no caso clínico.

A quinta imagem apresenta a fotografia intraoral com o traçado das máscaras dos dentes anteriores, utilizando os recursos do programa de análise dental Custom Smile Dental (CSD), em proporção áurea para auxiliar o enceramento e a confecção das “lentes de contato” cerâmicas dos incisivos e do canino superior direito. Os pontos de contatos interdentais, em laranja, dos incisivos centrais aos caninos se mostram ascendentes devido à anatomia corrigida das faces proximais.

As Ameias gengivais ou cervicais (em vermelho) se mostram ascendentes de incisivo central até canino, conforme a demostrado na figura 6. Elas vão se abrindo, o que dá jovialidade e harmonia para o sorriso. Repare nas proporções intra e interdentais que dão harmonia ao sorriso.

Após moldagem com um material de impressão elastomérico, obtemos o modelo de estudo em gesso. Este modelo de gesso deverá ter a linha sagital mediana traçada para orientar quem for fazer o enceramento de diagnóstico, quer seja o próprio cirurgião-dentista, ou o técnico em prótese dental (TPD). A figura 7a mostra que os modelos devem ser articulados para maior riqueza de informação. Pode ser verificada na figura 7b a discrepância da linha sagital mediana e do ponto de contato entre incisivos centrais, e a giroversão dos incisivos laterais.  No modelo, para poder fazer um correto enceramento, alguns desgastes proximais para corrigir os pontos de contato foram feitos, como é possível avaliar na figura 7c.

Sobre o modelo de gesso foi feito o enceramento As imagens 8a, b e c demostram a tomada frontal, a vista oclusal do enceramento – mostrando o alinhamento vestibular alcançado com o mínimo de desgaste – e a vista palatina, mostrando o recontorno incisal, respectivamente.

A marcação nos dentes do paciente dos pontos proximais a serem desgastados, baseando-se no desenho digital e no desgaste seletivo no modelo de gesso pode ser observada na figura 9.

A partir do modelo de gesso encerado, foi feita uma matriz (Mock Up) com silicona de adição, com o recorte a 1mm acima do limite gengival com o intuito que a própria adaptação da silicona com a gengiva permita o corte do material de ensaio restaurador em excesso, conforme demonstrado na figura 10.

A figura 11a mostra que ensaio restaurador se inicia pela injeção da resina bisacrílica na guia de silicone. Em seguida a resina bisacrílica deve ser injetada junto à cervical dos dentes anteriores, sempre nesta ordem para evitar a polimerização acelerada que acontece no calor bucal (figura 11b). Uma vez polimerizada a resina bisacrílica, remove-se o excesso de material extravasado facilmente, pois a boa adaptação da guia de silicona com a gengiva irá “guilhotinar” o material extravasado, como exibido na figura 11c. A vista do sorriso modificado com o uso da resina bisacrílica é evidenciada na figura 11d. Neste momento, o paciente tem, de fato, o teste real do planejamento que até este momento era uma vaga ideia para ele, ou uma imagem digital. Agora o paciente oclui, fala, sorri, resumindo, avalia de fato o planejamento, e participa modificando-o junto ao profissional.

Os recursos utilizados para o desgaste proximal do esmalte são apresentados no grupo de imagens 12, desde um preparo com ponta diamantada cônica longa (12a), ou um disco diamantado, que permite um desgaste mais fino (b), ou até o uso de lixa de aço diamantada para um desgaste mais delicado (c).

Para a redução vestibular é utilizada uma guia de preparo, que é confeccionada da mesma forma que a guia de mockup, mas o corte não é cervical, e sim de vestibular para palatino, vários cortes, de acordo com o dente que estiver sendo preparado. Note na figura 13 que o incisivo central superior esquerdo não precisou ser preparado, pois o enceramento considerou apenas acrescentar volume vestibular neste dente, seguindo o princípio da mínima invasão.

Para o incisivo lateral superior esquerdo, observa-se na figura 14a que é possível ver na sua porção vestibular mesial, devido à giroversão deste dente, diagnosticado pela guia de preparo a necessidade de redução vestibular. Veja após a redução vestibular, com o mínimo de preparo (14b).

A figura 15 apresenta a vista da guia de preparo no incisivo central superior direito, evidenciando a não necessidade de redução vestibular. É importante que se limite o preparo ao esmalte.

Após os preparos, é muito importante que se faça um polimento do esmalte, conforme demostrado na figura 16.

As figuras 17 a e 17b mostram o afastamento gengival para moldagem com Pro-Retract 0000, que deve ser inserido de forma suave e contínua, deixando a ponta do fio pronta para ser puxada na distal do canino superior direito. Como pode ser visto por oclusal (17b), o fio é contínuo, inserido do canino superior direito até o incisivo lateral superior esquerdo, e deve ser visto nitidamente, o que garante o afastamento gengival correto.

As imagens 18a, b, c e d apresentam o  procedimento de moldagem com uma silicona de adição em etapa única. O material leve é injetado assim que o fio Pro-Retract 0000 é removido com o uso de uma pinça (figura 18a). O material leve, depois de injetado em todas as cervicais dentais, é aplicado um jato de ar para impelir o material contra os dentes (figura 18b); logo a seguir, é levada a moldeira em posição com o material pesado (Putty) (figura 18c). A vista final da moldagem, na qual se pode ver nitidamente que o material leve copiou adequadamente a região cervical dos dentes pode ser apreciada na figura 18d.

As imagens 19 a e b apresentam a tomada de cor para o material de troquel e a tomada de cor para a seleção da cerâmica que será utilizada, respectivamente.

Na fase laboratorial, a figura 20a apresenta o modelo troquelizado. As facetas enceradas e prontas para serem embutidas em revestimento para a injeção da cerâmica podem ser observadas na figura 20b; e a vista das facetas brutas após a injeção da cerâmica (Sistema IPS Emax Press – Ivoclar Vivadent) é demonstrada na figura 20c.

A vista das facetas sobre o modelo de gesso e a vista incisal das mesmas podem ser avaliadas nas figuras 21 a e 21b.

Para a escolha da cor do cimento resinoso Allcem Veneer, utiliza-se a pasta Try-In injetada na face de cimentação do laminado (figura 22a), para então assentá-lo em boca para o teste (figura 22b).

O mesmo procedimento deve ser feito para o incisivo central esquerdo, testando outra cor, conforme figuras 23a e 23b.

A figura 24 exibe a prova (Try-In) dos cinco laminados em posição. Concluiu-se que a melhor cor foi o A3, devido à saturação do canino natural (esquerdo). Esta é a situação clínica mais crítica, quando se faz um número parcial de laminados, e estes devem mimetizar os dentes remanescentes.

As figuras 25 a e 25 b apresentam a tomada das medidas mésio-distal e inciso-cervical do incisivo central direito, de forma a checar as   dimensões intradentais, já verificadas na figura 6. As imagens seguintes, 25c e 25 d, mostram a verificação da similaridade das dimensões interdentais dos incisivos centrais entre si, de forma a harmonizar o aspecto dominante dos mesmos no sorriso.

As pastas Allcem Try-In mimetizam a cor do cimento Allcem Veneer correspondente polimerizado, o que é importante para o sucesso do caso clínico, pois há uma mudança de tonalidade de todos os cimentos resinosos quando polimerizam (figura 26). As pastas Allcem Try-In são de fácil remoção e hidrossolúveis (laváveis)

É realizada a inserção do Pro-Retract 0000 para a realização da cimentação, com dois intuitos: controle da umidade proveniente do fluido gengival e exposição da linha de preparo cervical para facilitar a eliminação do excesso de cimento extravasado para cervical, conforme exibido na figura 27.

A imagem 28a mostra que o condicionamento do esmalte dental deve ser feito com gel de ácido fosfórico (Condac 37) por 30 segundos. A remoção do ácido deve ser realizada inicialmente com cânula de aspiração (figura 28b) e, finalmente, lavada com jato de água. Note que os dentes vizinhos estão a priori isolados (figura 28c).

A figura 29 evidencia a aplicação do adesivo monocomponente (Ambar) sobre o esmalte e dentina com um Cavibrush. É importante salientar que o esmalte pode estar seco ou úmido, mas a área de dentina exposta, neste caso a cervical, deve ser previamente reidratada.

Para o preparo da cerâmica, no caso um vidro ceramizado reforçado por dissilicato de lítio (IPS e.max Lithium Disilicate, Ivoclar Vivadent), deve-se condicionar com ácido fluorídrico por 20 segundos (Condac Porcelana), conforme indicado na figura 30a; lavado e seco; aplicado o silano (Prosil), esperado um minuto (figura 30b); seco; opcionalmente aplicado o sistema adesivo (Ambar) (figura 30 c) e; após 20 segundos; eliminado o excesso com jato de ar. Quanto ao dente (figura 30d), aplicação do sistema adesivo Ambar na superfície úmida vigorosamente por 10 segundos. Em seguida, nova camada de adesivo é aplicada na mesma superfície por mais 10 segundos, aplicado a seguir um jato de ar por 10 segundos para evaporar o solvente e afinar a camada adesiva.

A figura 31 apresenta a aplicação do cimento resinoso para laminados Allcem Veneer A3 em abundância nos laminados dos incisivos centrais, com o intuito de ao assentar as lâminas, evitar porosidades.

O assentamento do laminado sempre com excesso, tanto por vestibular, quanto por palatino é demostrado nas figuras 32a e b.

As figuras de 33a a 33c mostram que o excesso de cimento resinoso Allcem Veneer deve ser removido com um Cavibrush, tanto por vestibular, quanto por palatino, evitando excessos e remoção exagerada.

A vista do laminado do incisivo central direito livre dos excessos de cimento resinoso Allcem Veneer e superfície do incisivo central esquerdo já com o sistema adesivo Ambar aplicado, ambos não fotopolimerizados são apresentadas na figura 34.

As figuras 35a, b e c exibem o assentamento do laminado do incisivo central esquerdo com excesso de cimento resinoso Allcem Veneer, que deve ser removido com um Cavibrush, tanto por vestibular, quanto por palatino, evitando excessos e remoção exagerada, procedimento igual ao realizado para o lado direito.

A fotopolimerização após o assentamento dos laminados dos dois incisivos centrais, permitindo o correto assentamento dos dois é demonstrada na figura 36.

Os procedimentos adesivos para os incisivos laterais e canino direito, seguindo o protocolo mencionado para os incisivos centrais podem ser observados nas figuras 37a, b, c e d.

Após a fotoativação, se algum excesso de cimento persistir, pode ser removido com uma lâmina 12 de bisturi (figura 38a). A seguir, conforme mostra a figura 38b, o fio retrator Pro-Retract 0000 será removido, garantindo os sulcos gengivais livres de excessos de cimento resinoso. Um polimento cervical deverá ser feito para remover qualquer excesso que, porventura, possa ter permanecido (figura 38c).

A proservação do caso clínico um mês após a cimentação pode ser avaliada na figura 39. É possível observar uma boa condição periodontal com relação às cerâmicas, o bom efeito estético dos laminados em comparação ao canino superior esquerdo que não recebeu tratamento restaurador. Pode-se observar que a papila gengival entre os incisivos lateral e central esquerdos mostra-se aceitável, uma vez que a distância entre a área de contato proximal dos dentes e a crista óssea alveolar se mostra não maior que 5 a 6mm, conforme os estudos de Tarnow 1992.

As figuras 40a, b e c exibem a vista final frontal; meio perfil direito e esquerdo, respectivamente.

Referências bibliográficas

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Carlos Eduardo Francci
Cirurgião-dentista. Professor associado do departamento de Biomateriais e Biologia Oral  do programa de pós-graduação em Materiais Dentários – Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo – USP. Vice–presidente da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica – SBPQO. Coordenador do Grupo Francci de Estudos em Estética (GFREE).

Guilherme de Siqueira Ferreira Anzaloni Saavedra
Cirurgião-dentista. Professor Assistente Doutor do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese e da especialidade de Prótese Dentária do Programa de Pós-Graduação em Odontologia Restauradora – Instituto de Ciência e Tecnologia de São José dos Campos – Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista – UNESP.

Fernando A. Feitosa
Cirurgião-dentista. Especialista em Implantodontia. Diretor Clínico do Centro de Estudos Protéticos e Odontologia Estética (CEPOE), Americana (SP). Técnico em Prótese Dentária – Colégio Técnico Prof. João Carrozzo, Bragança Paulista (SP). Mestre em Odontologia, área de concentração Dentística – UNG, Guarulhos (SP).

Alexander Cassandri Nishida
Professor Do GFREE. Mestre em Biomateriais pelo Programa de Pós-Graduação em Materiais Dentários – Faculdade de Odontologia –USP. Aluno (Nível Doutorado) do Programa de Pós-Graduação em Materiais Dentários – USP.

José Nélio Miranda
Diretor científico da área de Dentística da ABO – Pouso Alegre. Membro do Conselho Deliberativo da Academia Brasileira de Odontologia Estética (ABOE). Prática em clínica privada.