Os bifosfonatos são fármacos sintéticos utilizados no tratamento de neoplasias malignas ósseas (câncer de mama, de próstata e mieloma múltiplo), doença de Paget e mais comumente nos casos de osteoporose pós-menopausa. Estas drogas apresentam alguns efeitos colaterais conhecidos, porém, recentemente foi identificada uma manifestação bucal denominada Osteonecrose Associada aos Bifosfonatos, também conhecida como Osteonecrose dos Maxilares.
A osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bisfosfonato, segundo a American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS), é uma doença que se caracteriza por uma área de exposição óssea na maxila ou na mandíbula que não se repara em oito semanas, e acomete pacientes que estejam recebendo ou que receberam BF sistemicamente e não sofreram irradiação no complexo maxilomandibular.
Os sintomas geralmente incluem: dificuldades em comer e falar, inchaço, dor, sangramento, parestesia do lábio inferior, mobilidade e perdas dentárias. Os achados radiográficos não são específicos e, assim, tais lesões podem requerer a realização de biópsia, para exclusão do diagnóstico de metástase óssea. Outros sintomas adversos são: febre baixa e transitória, fadiga, artralgia, náuseas, esofagite, insuficiência renal, hipocalcemia e dor óssea.
A administração por via parenteral parece estar associada a um expressivo número de casos de osteonecrose dos maxilares, ao passo que, apenas uma pequena parcela dos casos foi atribuída ao uso destes medicamentos por via oral.
A terapia medicamentosa com bisfosfonatos se constitui em uma fonte de preocupação para os cirurgiões-dentistas e médicos, já que há relatos de vários casos de necrose do tecido ósseo com a diminuição de sua vascularização – a osteonecrose, devido ao uso de bisfosfonatos.
As causas da osteonecrose associada aos bifosfonatos ainda não estão claras, porém as ações antiosteoclásticas e antiangiogênicas dos bisfosfonatos são dadas como determinantes no aparecimento da doença. A predileção pelos maxilares também não está totalmente elucidada, mas há fortes indícios de que a microbiota oral, juntamente com o estresse mecânico a que são submetidos os ossos gnáticos, faz com que microdanos fisiológicos ocorram na cavidade oral. Alguma alteração no processo de remodelação óssea acontece, por intermédio dos bisfosfonatos, fazendo com que não haja reparação óssea suficiente.
O perigo maior parece residir no fato de que a osteonecrose maxilar é uma consequência nova e ainda pouco conhecida do uso dos bisfosfonatos, medicamentos amplamente utilizados. A inclusão de informações mais específicas sobre essa complicação potencial na bula dos medicamentos, bem como o alerta aos profissionais envolvidos são atitudes importantes que não podem ser negligenciadas.
Consultas preventivas têm sido recomendadas previamente ao tratamento com bifosfonatos, com o intuito de eliminar potenciais focos de infecção. Um criterioso exame extra e intrabucal deve ser realizado, acompanhado de exame radiográfico completo. O paciente deverá ser submetido à terapia periodontal para que alcance níveis de saúde satisfatórios. Extrações dentárias estratégicas, adequação do meio bucal, bem como a adaptação satisfatória das próteses dentárias são necessárias para evitar possíveis complicações. Cabe ao cirurgião-dentista a realização de anamneses criteriosas e investigativas quanto ao uso de bifosfonatos por seus pacientes. Os pacientes que por ventura estiverem fazendo uso destas drogas deverão ser monitorados quanto à higiene bucal e aos demais fatores predisponentes.
Com o intuito de diminuir os riscos de manifestação da osteonecrose, procedimentos cirúrgicos em pacientes que utilizam bisfosfonatos devem ser evitados. Pacientes usuários de bisfosfonatos há mais de três anos, caso necessitem de intervenção cirúrgico-odontológica, devem interromper o uso de bisfosfonatos com três meses de antecedência e só retomá-lo após completa cicatrização da ferida cirúrgica.
O tratamento odontológico de pacientes com osteonecrose associada ao uso de bisfosfonatos deve ser feito de forma mais atraumática possível, evitando as exodontias. As infecções odontogênicas devem ser tratadas agressivamente com antibioticoterapia sistêmica. A descontinuação do uso dos BFs por seis a oito meses pode ser adotada com consentimento médico, uma vez que a interrupção do tratamento com a droga tem provocado melhora no quadro clínico
A osteonecrose associada ao uso de bisfosfonatos é uma doença nova, não há um protocolo terapêutico baseado em evidências, portanto, a prevenção e o alerta aos profissionais envolvidos são atitudes importantes e não podem ser negligenciadas.
Rhayany Lindenblatt Ribeiro
Cirurgiã-dentista. Especialista em Estomatologia. Doutora e mestre em Patologia Bucal. Habilitada em Laserterapia. 1º Ten Dent Adjunto da Clínica de Semiologia da Odontoclínica Central do Exército.
