Cuidados odontológicos ao paciente com hepatite C

Por: Vanessa Navarro

O vírus da hepatite C (VHC) foi identificado no ano de 1989 em amostras de plasma de chimpanzés infectados experimentalmente com soros de pacientes portadores de hepatite crônica não A não B.

A hepatite C é denominada como uma doença de origem viral, contagiosa, causada por um vírus RNA, da família Flaviviridae, intitulado vírus da hepatite C (HCV), conhecido anteriormente por “hepatite não A não B”. A infecção pode ser assintomática ou sintomática. “Cerca de 80% das pessoas que se infectam não conseguem eliminar o vírus, evoluindo para formas crônicas. Os outros 20% conseguem eliminá-lo em um período de seis meses do início da infecção. Seu período de incubação varia de 15 a 150 dias”, alerta o cirurgião-dentista e doutor em Ciências Diagnósticas, Arley Silva Junior.

A hepatite C na fase aguda é extremamente rara. Quando presente, possui um quadro semelhante ao das outras hepatites.

A hepatite C crônica ocorre quando a reação inflamatória nos casos agudos persiste sem melhoras por mais de seis meses. Os sintomas, quando existentes, são inespecíficos, sendo observados a fadiga, o mal-estar e os sintomas digestivos. Alguns casos podem evoluir para cirrose, com icterícia, edema, ascite, varizes de esôfago e alterações hematológicas. O hepatocarcinoma também pode ocorrer como parte de uma evolução desfavorável.

É importante ressaltar que o hemograma não detecta a infecção. “Seu diagnóstico pode ser feito por meio de exames sorológicos e exames que envolvem técnicas de biologia molecular”, enfatiza o cirurgião-dentista, que também é especialista em Patologia Oral e possui pós-doutorado em Medicina Oral pela Universidade da Califórnia (EUA).

Transmissão da hepatite C

A transmissão da hepatite C ocorre principalmente por contato direto com sangue e hemoderivados contaminados. A possibilidade de transmissão sexual é pouco frequente (menos de 1% em parceiros estáveis) e ocorre mais comumente em pessoas com múltiplos parceiros e com prática sexual de risco. A transmissão vertical – de mãe para filho – pode ocorrer, porém com frequência inferior a 3%.

O Ministério da Saúde estima que cerca de 170 milhões de pessoas sejam portadoras de hepatite C crônica, ou seja, algo em torno de 3% da população mundial. É considerada a principal causa de transplante hepático e responsável por 60% das hepatopatias crônicas. “No Brasil, as regiões Sudeste e Sul concentram 86% dos casos, sendo a região Sudeste responsável por 60%. Os homens apresentam maior risco e adquirem a hepatite C mais precocemente. De acordo com o Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde do Brasil de 2015, a prevalência total esperada de hepatite C no Brasil foi de aproximadamente 1.450.000 casos em 2014”, informa o cirurgião-dentista.

Arley explica que várias medidas têm sido tomadas para tentar conter a epidemia, contudo a hepatite C é considerada uma epidemia crescente. “Estima-se que o número total de casos só atinja o seu pico em 2040, assim são necessários mais esforços para a sua prevenção e tratamento ou poderá atingir complicações na saúde pública insustentáveis”.

O paciente odontológico com hepatite C

O vírus HCV está presente no sangue, sendo a via parenteral a principal de transmissão. Entre as causas de transmissão, estão a transfusão sanguínea, embora mais rara pode ocorrer da mãe para o filho durante a gravidez e por meio do sexo sem camisinha. No que diz respeito a Odontologia, também existe o risco de transmissão por meio de instrumentos contaminados.

Arley Silva Junior, doutor em Ciências Diagnósticas, esclarece que a hepatite C é considerada uma doença silenciosa, e pacientes contaminados, sem conhecer o seu estado sorológico, podem buscar tratamentos nos consultórios odontológicos. “Considerando os indivíduos infectados, 70% a 85% desenvolvem a forma crônica, e cerca de 20% a 30% evoluem para cirrose, e dos cirróticos, 1% a 5% desenvolvem hepatocarcinoma. Os indivíduos infectados na forma crônica são potencialmente transmissores do vírus. Não existe vacina contra a hepatite C, mas evitar a doença é muito fácil”.

É importante que o dentista conheça os sinais e sintomas da doença e as situações que mereçam atenção e indiquem a suspeita de infecção pelo HCV. Em caso de suspeita, o encaminhamento do paciente deve ser realizado para uma investigação do estado sorológico e tratamento.

Arley defende que o profissional de saúde bucal precisa ter conhecimento das complicações, manifestações bucais, modificações e cuidados no atendimento dos pacientes com hepatite C. “As normas de biossegurança, as quais devem ser realizadas para todo o tipo de paciente, devem ser seguidas criteriosamente e sempre atualizadas”.

Apesar de ser descrito o maior risco de contaminação nesse grupo, a prevalência de infecção pelo HCV entre cirurgiões-dentistas é similar ou até inferior à da população em geral. “A possibilidade de infecção tem sido associada com a idade e os anos de prática profissional, e pode ser ainda maior entre auxiliares de consultório odontológico ou outros membros da equipe odontológica. Assim, é muito importante que o dentista utilize sempre as normas de biossegurança, protegendo a si, sua equipe de trabalho e pacientes”, defende o especialista em Patologia Oral.

A importância da anamnese completa

Uma anamnese detalhada e bem documentada é de fundamental importância e parte do atendimento odontológico de todos os pacientes. A anamnese deve conter todas as informações do paciente, ser preenchida anteriormente ao atendimento, e as dúvidas e dificuldades devem ser auxiliadas pelo profissional. “É um exame subjetivo e, portanto, as perguntas devem ser claras, contendo dentre outras informações a história médica atual e pregressa, queixa principal, história da doença atual e história odontoestomatológica. Quando necessário, o médico do paciente deverá ser contatado para esclarecimentos. É um documento legal. Deve-se respeitar os conceitos éticos e arquivar adequadamente, juntamente com o prontuário ou ficha do paciente”, adverte o cirurgião-dentista.

A maioria das pessoas com hepatite C desenvolve a doença crônica e lenta, assintomática ou apresenta sintomas muito inespecíficos, como letargia, dores musculares e articulares, cansaço, náuseas ou desconforto no hipocôndrio direito. “O vírus pode desencadear o aparecimento de outras doenças, por meio da estimulação do sistema imunológico, como crioglobulinemia mista, porfiria cutânea tardia, glomerulonefrite membranoproliferativa, poliartrite nodosa, linfoma de células B, fibrose pulmonar idiopática, tireoidite autoimune, úlcera de córnea, fenômeno de Reynaud, além de algumas manifestações bucais, como o líquen plano, sialodenite e a síndrome sicca. A progressão da doença nos pacientes com hepatite C pode levar a cirrose e ao hepatocarcinoma”, elucida Arley.

Tem sido observada a associação da hepatite C com a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e com a hepatite B. Além disso, alguns casos podem ser constatados em pacientes imunossuprimidos por terem adquiridos o vírus após um transplante. “Além das informações que a doença pode apresentar, os nomes e contatos dos demais profissionais que atendem o paciente devem constar na anamnese”, lembra o cirurgião-dentista.

De acordo com o doutor em Ciências Diagnósticas, a relação de medicamentos em uso ou já utilizados consiste uma importante informação na anamnese. Além disso, os resultados dos exames laboratoriais, provas de função hepática e carga viral, solicitados no controle da doença do paciente pelo médico, também devem ser anotados. Estes dados são fundamentais para avaliar a cronicidade da doença, interações medicamentosas, indicações e contraindicações na prescrição medicamentosa se necessária, bem como avaliar os riscos e cuidados necessários nos procedimentos odontológicos. “O cirurgião-dentista deve estar atento durante a anamnese em todas as informações fornecidas pelo paciente para um atendimento seguro e adequado”.

Atendimento para todos

Nem todos os profissionais de saúde bucal costumam atender pacientes infectados por doenças contagiosas. É de fundamental importância reverter este quadro, anulando a distinção de pessoas a serem atendidas.

O cirurgião-dentista Arley Silva Junior defende que a recusa ao atendimento de pacientes portadores de doenças infecciosas não é uma atitude inteligente e nem a melhor opção. “O cirurgião-dentista deve estar preparado para este tipo de atendimento. Ele deve estudar o assunto, fazer cursos e procurar profissionais da área com mais experiência, para a troca de informações e esclarecimentos. Em muitos casos, os pacientes são tratados sem que o profissional saiba de sua condição médica, a aids mostrou e mostra isso muito bem”.

O profissional deve entender que nem todos os pacientes podem estar cientes de sua condição sorológica e, estando ele preparado, pode ter a oportunidade da suspeita de uma doença infecciosa e encaminhá-lo para que seja realizado o seu diagnóstico e tratamento. A falta de preparo e informações pode expor tanto paciente como profissionais a situações diversas e até graves. “Em se tratando da hepatite C, pode ocorrer, por exemplo, distúrbios na coagulação e ocasionar hemorragias em procedimentos invasivos. Importante ressaltar que o profissional que realiza o atendimento a pacientes com doenças infecciosas também tem a preocupação em seguir as normas de biossegurança, realizando a sua proteção, bem como a de seus pacientes e equipe auxiliar”, instrui o especialista.

Alguns pacientes têm receio da recusa do atendimento, por isso tendem a omitir o seu real estado de saúde, o que leva a situações mais complexas e até mesmo a questões legais. Estas situações podem colocar ambos em risco no atendimento odontológico. “É importante que os cirurgiões-dentistas entendam que pacientes com maior nível de complexidade são atendidos nos hospitais ou unidades especializadas, por profissionais especializados e experientes. Os pacientes que procuram os consultórios ou ambulatórios para atendimento rotineiro podem e devem ser atendidos por todos os profissionais”, argumenta o cirurgião-dentista.

A segurança do cirurgião-dentista

Profissionais de saúde expostos ao risco ocupacional, por estarem constantemente em contato com sangue, formam um dos grupos de alto risco de contágio. É importante ter conhecimento de que existem os cuidados essenciais nos procedimentos odontológicos, sempre visando a segurança do dentista e do paciente. “Para proporcionar a segurança durante o atendimento, as normas de biossegurança deverão ser seguidas. Estas normas já são bem conhecidas, ensinadas nas faculdades de Odontologia, e bem descritas em diversos artigos, manuais e livros. O Ministério da Saúde do Brasil possui estas normas disponíveis gratuitamente em seu site. O Centro de Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos, em seu portal, publica e atualiza periodicamente dados por meio do documento ‘Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)’. O conteúdo é gratuito e voltado para a classe odontológica. Além disso, frequentemente cursos sobre normas de biossegurança são realizados pelos órgãos que representam a classe odontológica. Qualquer profissional poderá ter acesso a essas informações, sem desculpas pelo seu não cumprimento”, explica o também mestre em Patologia Buco-Dental, Arley Silva Junior.

Em caso de acidentes durante o atendimento, o profissional deverá seguir o protocolo de acidentes. Ele deve procurar, o mais breve possível, hospitais, unidades ou postos de saúde que são competentes para a avaliação do acidente. Este tempo não deverá ultrapassar as seis horas após o acidente. “A fonte (paciente) deverá acompanhá-lo na avaliação. Caso a fonte não possa estar presente, esta será considerada positiva para as doenças avaliadas (HIV, hepatite B e hepatite C). Após a avaliação será decidida a necessidade de medidas quimioprofiláticas”, alerta o cirurgião-dentista.

Caso ocorra exposição a material biológico, não existe nenhuma vacina disponível para a hepatite C, e o uso de imunoglobulina não tem se mostrado eficaz. Também não é recomendado, de acordo com o especialista, o uso de antivirais profiláticos. “Deve-se coletar a sorologia de base do profissional de saúde e segui-la por seis meses, com o objetivo do diagnóstico e tratamento precoce, o que pode levar à eliminação do vírus em aproximadamente 30% dos casos, na dependência de vários fatores, como subtipo viral, tempo de infecção crônica, tipo e duração do tratamento”.

Manifestações bucais em portadores de hepatite C

O cirurgião-dentista e doutor em Ciências Diagnósticas, Arley Silva Junior, explica que a hepatite C pode ocasionar disfunção hepática e alterações podem ser observadas na mucosa bucal, como petéquias e hematomas. Também podem ser verificados sangramento gengival e hemorragia em procedimentos invasivos. “Embora bastante discutido na literatura, o líquen plano oral tem sido descrito em pacientes com hepatite C crônica, assim como a síndrome de Sjögren. Equimoses, dificuldade na cicatrização e aumento da glândula parótida são outras alterações observadas”.

A mucosa oral desses pacientes pode exibir coloração amarelada ou pálida, devido ao aumento da bilirrubina sérica, o que é mais perceptível na região posterior do palato e no soalho bucal na região do freio lingual. “Ocasionalmente, o fetor hepaticus pode ser detectado, ou seja, um odor corporal e de respiração descrito como ‘mofado’ ou ‘doce-azedo’, e está relacionado à produção de mercaptanas pela ação de bactérias do trato gastrointestinal”, alerta o profissional de saúde bucal.

Atenção aos medicamentos prescritos

O paciente pode ter problemas hepáticos após o uso de certas medicações. Baixas doses de medicamentos podem ser necessárias, enquanto outras drogas (eritromicina, metronidazol, tetraciclina) devem ser evitadas. Arley explica que é preciso evitar o uso de paracetamol, considerando a sua hepatotoxicidade. “Sedativos (diazepam e barbitúricos) e anestésicos gerais (halotano) são potencialmente perigosos, devido à dificuldade na desintoxicação, e podem provocar encefalopatia. Drogas anti-inflamatórias não-esteroidais devem ser evitadas, pois aumentam o risco de sangramento gastrointestinal. A maioria dos anestésicos locais usados em Odontologia é do tipo amida e sofre biotransformação no fígado. Tais medicamentos devem ser utilizados em doses menores”.

Podem ser necessárias modificações na dosagem ou no intervalo das medicações, e isso dependerá da severidade da disfunção hepática. “Uma redução de cerca de 30% a 50% da dose pode ser realizada, desde que se acompanhe a resposta clínica terapêutica e efeitos colaterais. Estas modificações poderão ser efetivadas no caso da aspartato transaminase (AST) ou alanina transaminase (ALT) estiverem elevadas mais de quatro vezes acima do normal; se a bilirrubina sérica estiver acima do valor de referência, no caso da albumina sérica estiver abaixo do valor de referência; e se for observado sinais de ascite ou encefalopatia associada a falha hepática”, interpreta o cirurgião-dentista.

As orientações completas sobre os fármacos de interesse odontológico podem ser encontradas no Manual ABCDE das Hepatites Virais para Cirurgiões-Dentistas do Ministério da Saúde do Brasil de 2010.

Atendimento multidisciplinar

O cirurgião-dentista, sempre priorizando o bem-estar do paciente, deve buscar todas as alternativas necessárias para realizar um atendimento de qualidade junto aos outros profissionais de saúde envolvidos.

O especialista em Medicina Oral defende que o dentista tem a oportunidade de estar em contato mais frequentemente com os pacientes, se comparado a outros profissionais de saúde. “Comumente são necessárias várias consultas para a realização e conclusão do tratamento odontológico. Assim, ele tem a oportunidade de identificar alterações na saúde de seu paciente e orientá-lo a procurar o médico. Nas consultas de retorno, é importante perguntar ao paciente como está respondendo ao tratamento médico, se observou alguma alteração na sua saúde recentemente e se realizou algum exame laboratorial. Os exames laboratoriais podem demonstrar alterações que exijam modificações ou cuidados no tratamento odontológico. Sempre que houver alguma alteração laboratorial e/ou sistêmica que indique a necessidade de encaminhamento ao médico responsável, este deve ser realizado. O dentista pode ter um papel muito importante na orientação e no encaminhamento do paciente a outros profissionais de saúde”.

Manter o paciente com uma boa saúde bucal é parte do controle da saúde sistêmica. “Sempre que for necessário, deve ser solicitado um risco cirúrgico ou avaliação médica previamente ao procedimento odontológico. Modificações e cuidados no atendimento odontológico podem ser discutidos com o médico do paciente”, atenta o profissional de saúde bucal.

Dicas preciosas

O cirurgião-dentista, especialista em Patologia Oral, mestre em Patologia Buco-Dental, doutor em Ciências Diagnósticas e pós-doutorado em Medicina Oral, Arley Silva Junior apresenta dicas preciosas para obter um tratamento eficiente e eficaz junto ao paciente portador de hepatite C.

• Realize uma boa anamnese.
• Identifique em que condição o paciente se encontra no que diz respeito a hepatite C, por exemplo, curado, em tratamento, portador crônico, cirrose, com carcinoma hepatocelular.
• Entre em contato com o médico do paciente, sempre que necessário.
• Analise os exames laboratoriais.
• Fique atento às modificações necessárias para o atendimento odontológico.
• Realize um plano de tratamento de acordo com as condições sistêmicas do paciente.
• Cuidado na utilização de medicamentos e anestésicos.
• A cada consulta de retorno, informe-se sobre o estado se saúde do paciente.
• Tenha sempre muita atenção às normas de biossegurança.